還孩子做自己行動聯盟

整理◎胡詠晴　別讓孩子變罐頭—「理解與欣賞過動兒」研討會報導

（人本教育札記7月號-2013-第289期-22819）

在「腦海奇航」裡，你看到了什麼？

台北與高雄兩場研討會，都以影片【腦海奇航】做為開場，它是桃園早療醫院所製作的動畫，片中的兩個孩子，一個叫郭棟、一個叫李行。郭棟在課堂上總是動來動去、一刻不得閒，甚至被老師叫去罰站時，仍與同學竊竊私語、並被窗外的飛機吸引，忘我的在教室走來走去。相對的，李行就是個循規蹈矩、謹慎有禮的孩子。

放學後，郭棟邀請李行到家裡玩，因為郭棟受到好奇心驅使，按下神秘的按鈕，兩人便進入奇幻的「腦海奇航」，奇航旅程中出現一位機器人，負責解說人類的大腦的構造與功能，同時也說明過動的症狀及發生的原因…

看完影片後，傳家診所家醫科李佳燕醫師問全場聽眾：「你們看完影片之後的感覺是什麼？喜歡嗎？」接著她說：「看完之後，我很難過…首先，從角色的命名│郭棟（過動）、李行（你行），就讓人感到不安了，要讓人理解過動兒的第一步，為什麼是從貼標籤開始？」

李佳燕醫師針對影片內容拋出許多觀點，讓在場所有人有機會重新反省我們看待孩子的眼光，像是：郭棟在前一分鐘被老師叫去罰站，下一分鐘就能很快忘記苦痛、轉換情緒，並興致盎然的找同伴討論放學後要去哪裡玩，這表示他很勇敢，也比較不容易被一些小事情卡住。

還有，當機器人告訴他們，再過一分鐘就會永遠被留在黑暗世界裡，郭棟不甘於被威脅，仍然充滿好奇心的繼續探索腦海世界，相較之下，李行的瞻前顧後、守規矩和不敢犯錯，確實是一個讓大人輕鬆的小孩，但如果沒有郭棟啟動開關，又如何會有這趟冒險之旅呢？

影片中，教室裡的氛圍也讓人覺得不太對勁，除了郭棟，其他孩子幾乎面無表情，郭棟的生氣勃勃更彰顯出一種活著的存在感。很多時候，大人無意識的將矛盾投射在孩子身上︱我們既期待孩子果敢、勇於表達、有好奇心，但在教育現場裡卻教導孩子服從紀律、接受規訓，而不願或無法被規訓的孩子，我們就認為他是有問題的。

李醫師反問現場聽眾：「如果我們換另一個角度來看李行，他保守、不敢突破、不敢冒險、缺乏好奇心…李行，這不就是你的煩惱嗎？」這個提問突顯了幾個很值得討論的觀點，也是研討會上反覆被討論的主題│我們看待孩子的角度是什麼？在不同社會文化下，精神科學診斷與檢驗「過動」的標準有何不同？過動是一種病嗎？除了吃藥，我們還能做些什麼？

人本教育基金會執行長馮喬蘭，也提出對影片的疑問：「為什麼沒有帶課本要到教室後面罰站？罰站在後面能達到什麼意義？要孩子站好、不要講話，這樣是對的嗎？」最後的結局讓人感到奇怪，孩子怎麼會說：「耶～我們去治療吧！」什麼樣的環境，將孩子扭曲到這個地步│小孩會很愉悅的表示自己是有問題的，而欣然的接受治療？

聯合醫院婦幼院區早療中心的羅筠醫師認為，影片應該要拍攝下集，因為【腦海奇航】拋出了很多問題，但似乎沒有提供解決的方法。她認為所謂ADHD和ADD的人，更大的挑戰會是在成年，因為未成年時期，有環境的支持和包容，成年之後面對的挑戰會更多。還有，從影片中郭棟母子的互動來看，母親對郭棟吼叫、拿郭棟和其他孩子做比較，都代表母親並沒有適當調整與孩子的互動模式。

最後，羅醫師說：「在影片中可以發現，注意力不集中和過動的特質一直被強調，這容易讓他們感到焦慮，他們的成長經驗會記得被責罵，而沒有被教導，長大後會變成很怕犯錯的成人。所以，應該要引導這些孩子做自己的主人，而不是只想著如何治療他們。」

大眾媒體所建構的ADHD

中山大學傳播所的蕭蘋教授，以「是頑童？還是過動？│大眾媒體所建構的ADHD」為題，分享台灣傳播媒體如何傳遞關於ADHD資訊的問題。

大眾傳播不只是呈現、再現某些現象，也建構我們看待現象的方式，以《親子天下》第二期的報導〈是誰偷走專注力？〉為例，文中討論了專心與學習的關係，所提出的解決方法，全是個人調整的策略；但蕭蘋認為，我們要提出的疑問是，既然很多外在的結構性因素，都可能造成專注力不足，為什麼提出的策略卻常是指向個人的問題，卻沒有對結構性的問題提出質疑？

根據調查，超過五十%的孩子認為沒睡飽、四成以上的學生認為課堂太無聊、課業太困難，這些都是造成學生上課不夠專心的原因。既然不專心是普遍的現象，為什麼不先問教育界的看法、家長的看法，而總是讓醫生成為這些問題的主要定義者？

蕭蘋指出，疾病的認定與孩子的教養都是複雜的問題，也是充滿意義鬥爭的場域，而透過ADHD相關報導的文本，我們可以看見定義與掌控的權力，從父母、教師逐漸放到醫生的手上，而且幾乎聽不到孩子的聲音。

過度診斷與用藥

輔大社會系的曾凡慈教授特別提到，「用藥」是一個很重要的因素，因為用它解決問題顯得有效，對正常人也有某種效果。不能否認的是，這對許多父母而言，或許是一種解脫，因為這個社會，很習慣將一些孩子表現不好的行為，歸責到父母的身上；一旦有了藥物控制的選項，問題就變成「不是父母不會教，而是孩子本身有問題」，對父母而言是一種出口，這正是它打動人心的地方。

少部份小孩對於「利他能」這個神奇的魔法藥丸抱有好感，他以為吃了這個藥丸，會更容易被社會接受、減少污名；但實際的情況，很可能是完全相反的。

蕭蘋就在報告中提到，關於用藥的汙名問題，曾有媒體報導將「利他能」描述為「兒童的古柯鹼」，這將使社會對過動症貼上標籤並染上污名。由此可知，媒體的報導方式就是一個將疾病污名化的主要來源。

至於用藥是不是治本的選擇？蕭蘋的報告還提到，大約有八十％的ADHD兒童在用藥時，會改善注意力和衝動的控制，但在停藥後，效果就會消失。精神科吳易澄醫師則談到，我們以藥物（利他能）做為醫療手段，但藥物並沒有帶來真正治癒的可能。

與會的學者專家，也都不約而同的提到過動症被過度診斷的可能。蕭蘋指出，在醫療現場，許多ADHD被大量、過度的診斷，反映出多數正常孩子會有的困難，像：緊張不安、無聊、缺乏耐性，這些狀態都被醫療化了。錯誤的診斷也常常發生，被醫生診斷為ADHD的兒童，其中有許多症狀並未達到DSM-IV（精神疾病診斷與統計手冊，第四版）所指明的程度，而且這種錯誤診斷特別容易發生在男孩身上，因為男孩較符合醫生對於ADHD的刻板印象。

因為它是「病」，其他層次的介入都受到限縮…

輔大社會系的曾凡慈教授，試圖由醫療社會學的角度談過動症的發展脈絡。相對於醫學在研究人的身體健康與疾病，醫療社會學的角度是談醫療的制度、組織，以及醫療體系的運作過程，如何影響醫生判斷什麼是病？什麼不是病？以及如何治療？

曾凡慈指出，如果醫療是在控制不符合社會常規的行為，我們可以探究的是，常規從何而來？

某些常規，是我們對現代化社會具有某種理想和標準，才逐漸發展成的│當快速、效率、精準成為現代社會的價值時，我們便很容易將不符合的人，視為有問題的。教育系統也在孩子的每個年齡、階段，都訂定了孩子需要達成的學習目標，並且持續考核；如此結構化的教育系統，有些小孩是沒辦法跟上的。

台灣的社會文化和美國接近，都強調個人的成就，特別是強調透過教育系統來達成個人成就。這樣的功績主義，鼓勵以社會地位、聲望、資產…來判斷一個人的社會價值，如果有個孩子無法在一定的時間內，迅速確實的完成他被交付的目標和期待，他被接受的容忍度就會降低。

這麼多的因素連結起來，成為一九七○年以後，過動症進入醫療體系的背景；經由這些社會過程，「過動症」逐漸成為一種解釋孩子行為的優勢觀點，而排斥了其他解釋的可能性。

曾凡慈認為過動症的界定，如同滑坡效應一般：「當有些事開了端，就像溜滑梯一樣，很難避免極端的結果發生。（註一）當我們將不符合社會規範的行為定義為一種『病』，它所造成的影響，便是我們會將問題的來源和處理都放在個人身上。

「但這其實有可能是其他原因造成的，而因為它是『病』，所以其他層次的介入都受到限縮。所以，當我們發現一個小孩有過動的行為，人該享有何種自由的議題，就被存而不論，於是容忍孩子的範圍和程度應該為何，我們就託付給醫療診斷來做決定！」

鬆動疾病的定義，是為了爭取更適切的對待。

曾凡慈教授在報告中，詳盡介紹台灣精神醫學界所使用的診斷系統，及依照不同系統評判可能造成的差異。

台灣的診斷準則主要是依據DSM（註二），它裡面有十項準則，處置的標準有十八個條件（症狀），第一類符合六項，就屬於注意力不足型，第二類符合六項，則屬於過動衝動型，如果第一、二類同時符合六項，就是綜合型。

我們現在常見的「注意力測驗量表」，其實就是根據DSM加上評分而來的。一到九題選二分以上，就表示有AD(H)D。

另一種診斷系統是ICD-10（註三），台灣精神醫學在二○○七年調查，發現95.8%的精神科醫師例行性的使用DSM，只有26.8%會使用ICD。

雖然兩種診斷系統，都是以同樣的症狀來計算數量，但相較於DSM以「且／或」來區分三種類型，ICD則堅持要「都有」，也就是必須同時包含注意力缺乏與過動的症狀，才算符合過動症的診斷標準。

不同的診斷標準，也就推估出不同的過動症盛行率，使用DSM系統檢測AD(H)D在學齡兒童的盛行率是3%-7%；而ICD的Hyperkinetic disorder的盛行率為1.5%。

有趣的是，法國小孩ADHD的盛行率卻只有不到0.5%（註四），難道是法國小孩比較不會得到ADHD嗎？

法國的診斷系統CFTMEA很值得我們借鏡，CFTMEA診斷系統與DSM診斷系統的不同之處在於：CFTMEA採取精神動力取向，醫生被鼓勵去指認和處理精神疾病的潛在病因。由於功能失調的環境可能讓正常人落入疾患，因此要判斷心理健康，必須考慮週遭社會的脈絡，而醫生的角色，是幫助病人指認、處理社會與心理病因，而非只處理症狀。

曾凡慈教授的報告指出，近年來的美國精神醫學界也開始提出自我批判。二○一三年四月二十九日，美國國家心理衛生院的主任Thomas R. Insel就提出DSM缺乏效度的說明：「DSM的診斷，是基於對臨床症狀群的共識，而非任何客觀的實驗室檢驗。…事實上，基於症狀的診斷在其他醫學領域曾經很普遍，但在過去半個世紀，大多都已被更換，因為我們已理解│只憑症狀，很少能作出治療的最佳選擇。」

美國DSM-IV專家工作小組主席Allen J. Frances也曾說：「其實不存在明確分隔線可標示出疾病與健康之間的邊界。在極端狀況很容易準確診斷精神疾病，並將之與正常狀態分辨。但在模糊的邊界即不可能做到。」

從曾凡慈教授所引述的這段話，我們可以看到，當正常與異常之間的界線產生模糊，疾病的定義也就產生了鬆動的可能。而鬆動這些定義，並非是要排拒醫療的觀點、或否認過動的生理基礎；而是為了引入更多如教育、社工、心理諮商…的眼界，讓這些擁有著溢出主流價值天賦的生命，得到更為適切的對待。

 

註一：

滑坡效應：常被用來探討倫理學問題，簡單來說，有些事情開了先例之後，後續的發展往往無法阻止。以過動症小孩為例，因為有些特殊的小孩需要醫療、特教體系的資源與幫助，但是一旦開了這個窗口，診斷範圍就開始擴大，越來越多孩子需要進入特教體系與資源、甚至需要醫藥來幫助孩子學習成就與社會適應。

註二：

DSM：《精神疾病診斷與統計手冊》（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，簡稱DSM，由美國精神醫學會編訂）

註三：

ICD-10：世界衛生組織所制定的「國際疾病與相關健康問題統計分類」（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems , Tenth Edition），經WHO公告實施後，到2008年為止已有99個國家採用於病因診斷的作業，包括英國及多數歐洲國家。

註四：

其他國家的盛行率數據： 二〇一二年，美國三～十七歲的孩子有8.4%過動症。 二〇〇三年，英國五～十五歲孩子有2%有過動症。