重新檢視醫療定義下的過動兒身影
整理◎胡詠晴 別讓孩子變罐頭—「理解與欣賞過動兒」研討會報導
(人本教育札記7月號-2013-第289期-22819)
在「腦海奇航」裡,你看到了什麼?
台北與高雄兩場研討會,都以影片【腦海奇航】做為開場,它是桃園早療醫院所製作的動畫,片中的兩個孩子,一個叫郭棟、一個叫李行。郭棟在課堂上總是動來動去、一刻不得閒,甚至被老師叫去罰站時,仍與同學竊竊私語、並被窗外的飛機吸引,忘我的在教室走來走去。相對的,李行就是個循規蹈矩、謹慎有禮的孩子。
放學後,郭棟邀請李行到家裡玩,因為郭棟受到好奇心驅使,按下神秘的按鈕,兩人便進入奇幻的「腦海奇航」,奇航旅程中出現一位機器人,負責解說人類的大腦的構造與功能,同時也說明過動的症狀及發生的原因…
看完影片後,傳家診所家醫科李佳燕醫師問全場聽眾:「你們看完影片之後的感覺是什麼?喜歡嗎?」接著她說:「看完之後,我很難過…首先,從角色的命名│郭棟(過動)、李行(你行),就讓人感到不安了,要讓人理解過動兒的第一步,為什麼是從貼標籤開始?」
李佳燕醫師針對影片內容拋出許多觀點,讓在場所有人有機會重新反省我們看待孩子的眼光,像是:郭棟在前一分鐘被老師叫去罰站,下一分鐘就能很快忘記苦痛、轉換情緒,並興致盎然的找同伴討論放學後要去哪裡玩,這表示他很勇敢,也比較不容易被一些小事情卡住。
還有,當機器人告訴他們,再過一分鐘就會永遠被留在黑暗世界裡,郭棟不甘於被威脅,仍然充滿好奇心的繼續探索腦海世界,相較之下,李行的瞻前顧後、守規矩和不敢犯錯,確實是一個讓大人輕鬆的小孩,但如果沒有郭棟啟動開關,又如何會有這趟冒險之旅呢?
影片中,教室裡的氛圍也讓人覺得不太對勁,除了郭棟,其他孩子幾乎面無表情,郭棟的生氣勃勃更彰顯出一種活著的存在感。很多時候,大人無意識的將矛盾投射在孩子身上︱我們既期待孩子果敢、勇於表達、有好奇心,但在教育現場裡卻教導孩子服從紀律、接受規訓,而不願或無法被規訓的孩子,我們就認為他是有問題的。
李醫師反問現場聽眾:「如果我們換另一個角度來看李行,他保守、不敢突破、不敢冒險、缺乏好奇心…李行,這不就是你的煩惱嗎?」這個提問突顯了幾個很值得討論的觀點,也是研討會上反覆被討論的主題│我們看待孩子的角度是什麼?在不同社會文化下,精神科學診斷與檢驗「過動」的標準有何不同?過動是一種病嗎?除了吃藥,我們還能做些什麼?
人本教育基金會執行長馮喬蘭,也提出對影片的疑問:「為什麼沒有帶課本要到教室後面罰站?罰站在後面能達到什麼意義?要孩子站好、不要講話,這樣是對的嗎?」最後的結局讓人感到奇怪,孩子怎麼會說:「耶~我們去治療吧!」什麼樣的環境,將孩子扭曲到這個地步│小孩會很愉悅的表示自己是有問題的,而欣然的接受治療?
聯合醫院婦幼院區早療中心的羅筠醫師認為,影片應該要拍攝下集,因為【腦海奇航】拋出了很多問題,但似乎沒有提供解決的方法。她認為所謂ADHD和ADD的人,更大的挑戰會是在成年,因為未成年時期,有環境的支持和包容,成年之後面對的挑戰會更多。還有,從影片中郭棟母子的互動來看,母親對郭棟吼叫、拿郭棟和其他孩子做比較,都代表母親並沒有適當調整與孩子的互動模式。
最後,羅醫師說:「在影片中可以發現,注意力不集中和過動的特質一直被強調,這容易讓他們感到焦慮,他們的成長經驗會記得被責罵,而沒有被教導,長大後會變成很怕犯錯的成人。所以,應該要引導這些孩子做自己的主人,而不是只想著如何治療他們。」
大眾媒體所建構的ADHD
中山大學傳播所的蕭蘋教授,以「是頑童?還是過動?│大眾媒體所建構的ADHD」為題,分享台灣傳播媒體如何傳遞關於ADHD資訊的問題。
大眾傳播不只是呈現、再現某些現象,也建構我們看待現象的方式,以《親子天下》第二期的報導〈是誰偷走專注力?〉為例,文中討論了專心與學習的關係,所提出的解決方法,全是個人調整的策略;但蕭蘋認為,我們要提出的疑問是,既然很多外在的結構性因素,都可能造成專注力不足,為什麼提出的策略卻常是指向個人的問題,卻沒有對結構性的問題提出質疑?
根據調查,超過五十%的孩子認為沒睡飽、四成以上的學生認為課堂太無聊、課業太困難,這些都是造成學生上課不夠專心的原因。既然不專心是普遍的現象,為什麼不先問教育界的看法、家長的看法,而總是讓醫生成為這些問題的主要定義者?
蕭蘋指出,疾病的認定與孩子的教養都是複雜的問題,也是充滿意義鬥爭的場域,而透過ADHD相關報導的文本,我們可以看見定義與掌控的權力,從父母、教師逐漸放到醫生的手上,而且幾乎聽不到孩子的聲音。
過度診斷與用藥
輔大社會系的曾凡慈教授特別提到,「用藥」是一個很重要的因素,因為用它解決問題顯得有效,對正常人也有某種效果。不能否認的是,這對許多父母而言,或許是一種解脫,因為這個社會,很習慣將一些孩子表現不好的行為,歸責到父母的身上;一旦有了藥物控制的選項,問題就變成「不是父母不會教,而是孩子本身有問題」,對父母而言是一種出口,這正是它打動人心的地方。
少部份小孩對於「利他能」這個神奇的魔法藥丸抱有好感,他以為吃了這個藥丸,會更容易被社會接受、減少污名;但實際的情況,很可能是完全相反的。
蕭蘋就在報告中提到,關於用藥的汙名問題,曾有媒體報導將「利他能」描述為「兒童的古柯鹼」,這將使社會對過動症貼上標籤並染上污名。由此可知,媒體的報導方式就是一個將疾病污名化的主要來源。
至於用藥是不是治本的選擇?蕭蘋的報告還提到,大約有八十%的ADHD兒童在用藥時,會改善注意力和衝動的控制,但在停藥後,效果就會消失。精神科吳易澄醫師則談到,我們以藥物(利他能)做為醫療手段,但藥物並沒有帶來真正治癒的可能。
與會的學者專家,也都不約而同的提到過動症被過度診斷的可能。蕭蘋指出,在醫療現場,許多ADHD被大量、過度的診斷,反映出多數正常孩子會有的困難,像:緊張不安、無聊、缺乏耐性,這些狀態都被醫療化了。錯誤的診斷也常常發生,被醫生診斷為ADHD的兒童,其中有許多症狀並未達到DSM-IV(精神疾病診斷與統計手冊,第四版)所指明的程度,而且這種錯誤診斷特別容易發生在男孩身上,因為男孩較符合醫生對於ADHD的刻板印象。
因為它是「病」,其他層次的介入都受到限縮…
輔大社會系的曾凡慈教授,試圖由醫療社會學的角度談過動症的發展脈絡。相對於醫學在研究人的身體健康與疾病,醫療社會學的角度是談醫療的制度、組織,以及醫療體系的運作過程,如何影響醫生判斷什麼是病?什麼不是病?以及如何治療?
曾凡慈指出,如果醫療是在控制不符合社會常規的行為,我們可以探究的是,常規從何而來?
某些常規,是我們對現代化社會具有某種理想和標準,才逐漸發展成的│當快速、效率、精準成為現代社會的價值時,我們便很容易將不符合的人,視為有問題的。教育系統也在孩子的每個年齡、階段,都訂定了孩子需要達成的學習目標,並且持續考核;如此結構化的教育系統,有些小孩是沒辦法跟上的。
台灣的社會文化和美國接近,都強調個人的成就,特別是強調透過教育系統來達成個人成就。這樣的功績主義,鼓勵以社會地位、聲望、資產…來判斷一個人的社會價值,如果有個孩子無法在一定的時間內,迅速確實的完成他被交付的目標和期待,他被接受的容忍度就會降低。
這麼多的因素連結起來,成為一九七○年以後,過動症進入醫療體系的背景;經由這些社會過程,「過動症」逐漸成為一種解釋孩子行為的優勢觀點,而排斥了其他解釋的可能性。
曾凡慈認為過動症的界定,如同滑坡效應一般:「當有些事開了端,就像溜滑梯一樣,很難避免極端的結果發生。(註一)當我們將不符合社會規範的行為定義為一種『病』,它所造成的影響,便是我們會將問題的來源和處理都放在個人身上。
「但這其實有可能是其他原因造成的,而因為它是『病』,所以其他層次的介入都受到限縮。所以,當我們發現一個小孩有過動的行為,人該享有何種自由的議題,就被存而不論,於是容忍孩子的範圍和程度應該為何,我們就託付給醫療診斷來做決定!」
鬆動疾病的定義,是為了爭取更適切的對待。
曾凡慈教授在報告中,詳盡介紹台灣精神醫學界所使用的診斷系統,及依照不同系統評判可能造成的差異。
台灣的診斷準則主要是依據DSM(註二),它裡面有十項準則,處置的標準有十八個條件(症狀),第一類符合六項,就屬於注意力不足型,第二類符合六項,則屬於過動衝動型,如果第一、二類同時符合六項,就是綜合型。
我們現在常見的「注意力測驗量表」,其實就是根據DSM加上評分而來的。一到九題選二分以上,就表示有AD(H)D。
另一種診斷系統是ICD-10(註三),台灣精神醫學在二○○七年調查,發現95.8%的精神科醫師例行性的使用DSM,只有26.8%會使用ICD。
雖然兩種診斷系統,都是以同樣的症狀來計算數量,但相較於DSM以「且/或」來區分三種類型,ICD則堅持要「都有」,也就是必須同時包含注意力缺乏與過動的症狀,才算符合過動症的診斷標準。
不同的診斷標準,也就推估出不同的過動症盛行率,使用DSM系統檢測AD(H)D在學齡兒童的盛行率是3%-7%;而ICD的Hyperkinetic disorder的盛行率為1.5%。
有趣的是,法國小孩ADHD的盛行率卻只有不到0.5%(註四),難道是法國小孩比較不會得到ADHD嗎?
法國的診斷系統CFTMEA很值得我們借鏡,CFTMEA診斷系統與DSM診斷系統的不同之處在於:CFTMEA採取精神動力取向,醫生被鼓勵去指認和處理精神疾病的潛在病因。由於功能失調的環境可能讓正常人落入疾患,因此要判斷心理健康,必須考慮週遭社會的脈絡,而醫生的角色,是幫助病人指認、處理社會與心理病因,而非只處理症狀。
曾凡慈教授的報告指出,近年來的美國精神醫學界也開始提出自我批判。二○一三年四月二十九日,美國國家心理衛生院的主任Thomas R. Insel就提出DSM缺乏效度的說明:「DSM的診斷,是基於對臨床症狀群的共識,而非任何客觀的實驗室檢驗。…事實上,基於症狀的診斷在其他醫學領域曾經很普遍,但在過去半個世紀,大多都已被更換,因為我們已理解│只憑症狀,很少能作出治療的最佳選擇。」
美國DSM-IV專家工作小組主席Allen J. Frances也曾說:「其實不存在明確分隔線可標示出疾病與健康之間的邊界。在極端狀況很容易準確診斷精神疾病,並將之與正常狀態分辨。但在模糊的邊界即不可能做到。」
從曾凡慈教授所引述的這段話,我們可以看到,當正常與異常之間的界線產生模糊,疾病的定義也就產生了鬆動的可能。而鬆動這些定義,並非是要排拒醫療的觀點、或否認過動的生理基礎;而是為了引入更多如教育、社工、心理諮商…的眼界,讓這些擁有著溢出主流價值天賦的生命,得到更為適切的對待。
註一:
滑坡效應:常被用來探討倫理學問題,簡單來說,有些事情開了先例之後,後續的發展往往無法阻止。以過動症小孩為例,因為有些特殊的小孩需要醫療、特教體系的資源與幫助,但是一旦開了這個窗口,診斷範圍就開始擴大,越來越多孩子需要進入特教體系與資源、甚至需要醫藥來幫助孩子學習成就與社會適應。
註二:
DSM:《精神疾病診斷與統計手冊》(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,簡稱DSM,由美國精神醫學會編訂)
註三:
ICD-10:世界衛生組織所制定的「國際疾病與相關健康問題統計分類」(International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems , Tenth Edition),經WHO公告實施後,到2008年為止已有99個國家採用於病因診斷的作業,包括英國及多數歐洲國家。
註四:
其他國家的盛行率數據: 二〇一二年,美國三~十七歲的孩子有8.4%過動症。 二〇〇三年,英國五~十五歲孩子有2%有過動症。