從過動兒看兒童問題在台灣
作者:張明慧
“希望以桌上遊戲及馬匹輔助治療來幫助有困難的兒童。 目前在花蓮擔任兒童成長團體帶領人， 馬匹輔助治療與教育中心負責人。”
有一次帶著孩子們去參觀觀光雞農場，孩子從參觀的過程中，學習到我們平日吃的雞蛋是怎麼來，農場安排孩子自己撿雞蛋做鹹蛋，進了養雞場，看見雞都住在小籠子裡，孩子們本來很擔心撿雞蛋要跟雞媽媽有一些衝突，搶雞媽媽的蛋雞媽媽會很傷心，沒想到雞蛋就在籠子的下方，伸手一拿，兩顆雞蛋就到手了。拿完了雞蛋往製作鹹蛋的廣場走去時，孩子們開始討論剛剛的經驗，四隻雞住一籠，沒有公雞，也不能飛（參觀前我們有先認識雞的習性），跟我們知道得不一樣，孩子們不知道的是，養雞場為了管理方便，會先將雞喙的前端修掉，爪子剪掉，讓這些母雞每天在僅能轉身的籠子裡過著吃飼料生蛋的生活。雖然這個小故事看起來跟過動的孩子無關，當時只覺得雞舍像極了我們住的公寓，只是我們還能出來，雞可能終其一生都只認識這個籠子。在同情雞跟想要改變生產雞蛋方式的思維下，孩子們開始思考我們人類餵雞吃飼料，雞生雞蛋給我們吃，看起來很公平，但是飼養的環境和飼養的方式，讓雞失去了牠的本能與生活，活著只為了提供她的蛋，雖然說不出哪裡不對，孩子覺得這樣對雞不公平。
不公平的不只是動物被對待的方式，動物無法為自己爭取權益，連我們的孩子也是。雖然已經有些大人在為弱勢發聲，也有人為了兒童權益在努力，但是現代兒童的生活，在現在的社會發展中，彷彿無足輕重，而這個問題從過動症在台灣的發展以及過動症兒童的協助上可見一斑。關懷弱勢常常是給予協助的代名詞，在討論關懷弱勢方式時，也常常陷入－她們需要我們的幫助－的思維方式。然而這樣的思維，常常無法脫離弱勢所帶來的問題。我們必須清楚的了解，當我們看到某些社會群體（族群）在社會發展上停滯不前，協助與關懷只是一時的改變現況，此時我們必須超越刻板印象的慣性思考，「她們就是這樣，幫她們也沒用」「原住民就是……」「問題都是他們自己造成的」，這些太快出現的說法成為結論，是導因於我們透過「社會問題化」與「污名化」的視野，來看待弱勢。
過動症在台灣亦是如此，當我們開始關心一些不符合社會與學校期待的孩子時，「這些孩子無法控制自己的行為，造成學校與家長在教育上的困難」、「這些孩子的行為問題，影響同儕與人際互動，常常成為霸凌或是被邊緣的現象」、「這些孩子的家庭都是有問題的，父母都沒有好好管教」，對於這些孩子的問題，教育系統尚未提出解決方式之前，此時有一個醫療上的病名–過動症，正好非常符合這些孩子的狀況，於是過動症作為解釋孩子學習與行為問題的方式，讓這些不符合期待的孩子成為醫療系統下的病患，用醫療的方式來解決社會問題，醫療減緩了這些孩子的行為及學習現況，但是醫療的方式並不能消除這些孩子的行為及學習的問題背後發生的根源，也因此這樣的環境會製造出源源不絕的過動症兒童，而我們只會用醫療的方式來面對這些孩子，讓更多的孩子服藥，對於使用藥物無效的的孩子，採取發展更多更新的藥物來讓這些孩子服用，而不去面對不利兒童發展的環境與社會因素。
長期適應不良的孩子，也會出現過動症的症狀，遭受家庭暴力或是目睹家庭暴力的孩子也會有注意力不集中，容易衝動等現象，長期的生活壓力也會導致大腦功能失調，一直以來歐洲精神醫療界反對精神疾病診斷準則手冊DSM，一方面是因為歐洲醫療及健保制度偏好採用世界衛生組織彙編的《國際疾病分類手冊》（International Classification of Diseases/ICD）；另一方面，法、英、德、西等受到精神分析、社會精神醫療、存在心理學、臨床人文學等理論與實踐傳統深厚影響的歐洲國家，對於忽視深層心理動力、人與環境互動因素，一直採取批判態度，並強力抵制公部門和專業訓練機構引進DSM作為精神疾病診斷的主要參照。在台灣使用是根據目前美國精神醫學會(American Psychiatric Association, 1994)的診斷標準，是指DSM-IⅤ，中文名稱是精神疾病診斷準則手冊，現已改版成第五版。 在歐洲強力抵制而台灣奉行為主要衡鑑標準的精神疾病診斷準則手冊，忽略周遭社會脈絡，單就症狀來判定一個人是正常或是疾病，這樣忽略孩子行為背後成因複雜性，直接歸因於疾病將問題視為單一個體的問題。事實上，兒童的行為問題背後隱藏的社會問題是什麼呢?
是環境嗎?是家庭嗎?是族群問題嗎?
從花蓮縣山地鄉原住民兒童過動注意力缺損症盛行率及相關危險因子之臨床調查硏究中可以看到
以花蓮縣三個山地鄉26個國小學童共2634人為研究樣本。地區平均盛行率為13.9%，族群平均盛行率為13.3%。發現ADHD家長較非ADHD家長在使用香菸、檳榔及酒精，達顯著相關；憂鬱症及失眠症為ADHD學童之父母的勝算比，達顯著差異。本研究顯示花蓮縣山地鄉原住民兒童過動及注意力缺損症的盛行率較高，其父母親喝酒、吸菸、嚼檳榔、罹患憂鬱症及失眠症等與過動及注意力缺損症的盛行率有顯著相關。
在描述過動注意力缺損症的研究時，發現幾個環境因素都影響著孩子的發展。文獻中整理出環境因素方面如飲食、用藥、父母酗酒等，都會導致兒童行為過動或注意力不集中(余欲弟譯，2007；洪儷瑜，1998；高淑芬，2002；楊坤堂，1999；賴銘次，2000)，如果我們不去改變飲食習慣，不去處理父母酗酒的問題，不去看見族群被邊緣化而造成的困境，只是透過藥物與行為改變技術或是心理治療來幫助孩子，我們到底幫了孩子什麼呢? 林建平(2006)認為 ADHD 的治療應以藥物治療為主，心理治療為輔，雙管齊下的綜合性治療方案效果最顯著。蔡景宏、高淑芬(1999)表示70%的ADHD兒童服用利他能可有效改善過動行為，但降低偏差行為、增加情緒調適能力、改善學校表現等則需要合併使用社會心理介入治療才可達成預防的目標。 即便是如此，還是沒有提到孩子內在的痛苦與憤怒，也許大人們只想著如何降低孩子的症狀與行為問題，對於國家社會學校家庭如何讓孩子變成了適應困難的孩子絕口不提。
弱勢家庭的孩子過著什麼樣的生活呢？書上說的貧窮、媒體雜誌上說的一家人分食一碗麵、還是募款廣告中認真協助家庭的孩子，其實我真正認識他們是從文亮和冠軍這群孩子開始，第一次見到文亮和冠軍，文亮忙著把遊戲治療室裡的玩具丟在地上，冠軍則是忙著跟文華打架，文華是文亮的哥哥，這是個六人過動小團體，治療室裡一團混亂，而我準備的團體活動好像不適合拿出來，於是我先請團體成員介紹一下自己，跟成員們說我想介紹一些遊戲給他們玩，對於治療室的一團混亂視而不見，帶著兩個想要玩遊戲的孩子開始遊戲。文亮無法停止的持續丟著玩具，冠軍繼續跟文華打架，過了五分鐘之後，我們仍然進行活動，冠軍和文華也跟著一起玩，文亮還在丟東西，隨著大家漸漸投入遊戲，文亮會過來看一下遊戲，但是沒辦法遵守規則，又離開，重複了幾次之後，我們開始畫畫，文亮喜歡畫畫，但是滿地的玩具沒有空間可以畫畫，文亮開始收玩具，一邊收一邊把收好的玩具又丟出來，只要文亮沒有丟到人，我就沒有反應，文亮丟到人之後，我會給被丟到的孩子一個小獎勵，鼓勵她能夠保持冷靜，不受文亮干擾，漸漸的大家對文亮的行為不生氣也沒有反應了，文亮漸漸地將地上的玩具撿完，跟大家一起畫畫。
團體結束後，社工說了文亮的故事，文亮的父親入獄服刑，媽媽酗酒嚴重，文華年紀比較大，會去鄰居那裏乞食，文亮年紀比較小，常常沒有東西吃，會撿路邊的垃圾吃，文華跟文亮的身上都有很多傷口，有些看起來是很久以前的傷，有些是一直重複撕開結痂的傷口，有些是跌倒跟撞傷，在經歷了寄養家庭照顧之後，兩兄弟最後經過政府單位安置在機構中。
冠軍則是經歷了父親自殺的社會事件，這三個孩子都有一個共通性，他們的眼神都帶的很深的恐懼跟憤怒，三個孩子都需要服藥，在學校常被處罰跟留校，回到機構裏也是打架，這裡描述的打架不是打來打去而已，你可以看見孩子眼中的憤怒和下手的狠戾。文亮的破壞力讓我印象深刻，但後來我才發現這還算好的了。隨著跟這些孩子相處的時間增加，深惡的感受到他們需要支持與肯定，也發現他們在認知學習上，有很大的困難。
對文亮文華還有冠軍的認識也日益增加，文華在這個團體裡，一直表現得像個楷模，跟一開始的打鬧完全不同，雖然沒有用藥對文華來說會有一些控制不住自己的時候，但在團體中沒有責難只有理解跟等待，兩個小時的團體時間遠遠超過平日的上課時間，文華通常都可以維持專注到最後，冠軍則是穩定一陣子混亂一陣子，隨著團體進行，穩定的時間逐漸增加混亂，也在很短的時間內能夠回到穩定的狀態。
在團體中的進步，並沒有改變在學校與機構的處境，對於他們的刻版印象還是存在，在這樣的環境中，這幾個孩子仍然逐漸的在團體中發展與進步，控制自己的能力增加，也逐漸找到幫助自己的方式，但面對他們認知學習困難，長期處於學習的挫折，甚至文華還因為被老師留下來加強功課而失去了一次團體的時間，機構主管也因為知道文華非常重視團體課程，而用取消文華的團體課程來作為處罰文華的方式，而文華也因為幾次的缺席在團體中的積極逐漸消失。我好像看到了文華的未來，不管再怎麼努力，到最後還是沒有辦法得到肯定，即使多麼認真的面對自己的困難，還是得不到環境之中的支持，逐漸走向放棄的路，放棄之後就沿襲了原生家庭的方式，也許是酗酒也許是吸毒，繼續背負自己是個扶不起的阿斗的負面認知。
小花在從事性交易時被逮捕，未成年的小花安置在機構中。像小花這樣的孩子，總是會得到四周的負面評價，小小年紀從事性交易。我認識小花時，小花像是一隻刺蝟，蠻不在乎的表情掛在青澀的臉上，毫無疑問的，我跟小花的對話維持不了三句，小花就會用嗤之以鼻的態度甩頭走開。小花的心裡有很多的憤怒，那些憤怒是從何而來的呢？
平平和安安是一對雙胞胎姊妹花，可愛又漂亮，三年級的時候兩個人的身高已有160公分左右，外表看起來開朗又聰明。在一次的畫圖活動中，兩個孩子瘋狂的畫了很多畫，把一整盒蠟筆都畫完了，在這個混亂的過程中，第一次看見這兩個孩子不停的畫，一張接著一張，我暗示社工繼續給他們紙張。社工不解的是，這兩個孩子看起來很快樂啊！這次的失控原因是什麼呢？孩子身上有說不出的事，很多沒有辦法告訴大人，甚至告訴大人也沒有用的事，孩子在他的世界裡受苦，張牙舞爪的告訴我們，他們不快樂、他們痛苦、憤怒，我們感受到了嗎？
「如果一個孩子讓你感覺到痛苦疲累憤怒，那麼他一定是處於痛苦疲累或是憤怒的狀態，我們得想想為什麼他們會痛苦疲累憤怒」
她們說不出來的事是什麼事，小花和平平安安都是曾經被家人性侵的孩子，小花沒有告訴我她什麼時候被性侵，但她說她永遠不會忘記也不會原諒這件事，平平和安安從幼稚園大班就被叔叔跟爸爸性侵直到四年級被安置，這五年從懵懂到後來對於被性侵時有性快感出現，平平安安其實不知道該怎麼面對，甚至也利用這樣的關係得到家人的寵愛。當然你可以衡鑑小花是過動加上衝動抑制困難合併行為問題，甚至有可能是性愛成癮，叛逆症，對立性反抗疾患，但是小花的痛苦與憤怒，不應該被忽視。
將孩子的行為問題定義成醫療與個人與家庭問題時，社會與國家政策被免除在這些兒童問題之外，如同本文一開始提到養雞場的故事，由於雞隻養在狹隘的空間中，避免雞隻互相啄傷，將雞喙修掉，又擔心雞隻感染疾病，預防性的施打抗生素，這些看起來很合理的作法是立基於市場考量，可以用最節省的空間、最經濟的方式，得到最大的利潤，看起來很聰明，因為權益與尊重並不在這些思維中，效益是最大考量。不幸的是台灣在人權發展上，也停留在市場考量，台灣工時長的狀況舉世聞名，教育也被所謂的效益思維影響，教育之下的效益停留在成績的回饋，無法在教育過程中有所回饋的孩子，學業成就低落成為問題，而這些兒童困境問題化以及處理兒童問題時，兒童權益的維護，比起孩子的不當行為更是需要關心與關注。
參考文獻
林建平(2006)。注意力缺陷過動症兒童的診斷與處遇。特殊教育季刊，101，1-8。
余欲弟(譯) (2007)。Sonna, L.著。讓過動兒也有快樂人生(Everthing Parent’s Guide to Children with ADD / ADHD)。臺北市：新手父母。
洪儷瑜(1998)。ADHD 學生的教育與輔導。台北市：心理出版社。 高淑芬(2002)。家有跳跳虎-注意力不足過動症。台大醫網，14-15。
楊坤堂(1999)。注意力不足過動異常：診斷與處遇。臺北：五南。
楊國明(2010)花蓮縣山地鄉原住民兒童過動注意力缺損症盛行率及相關危險因子之臨床調查硏究http://handle.ncl.edu.tw/11296/ndltd/67023533098629222840
賴銘次(2000)。特殊兒童異常行為之診斷與治療。臺北：心理。
蔡景宏、高淑芬(1999)。注意力不足過動障礙症兒童的追蹤文獻回顧。高雄醫誌，15，307-314。