還孩子做自己行動聯盟

 作者：曾凡慈

輔仁大學社會學系助理教授

 在我們的生活世界當中，幾乎每個人都多少有過生病的經驗。根據教育部的辭典，生病是指「生物體發生不健康的現象」，而醫學正是「研究治病的科學」。從這樣的定義看起來，社會學對於這種生物領域方面的事情，似乎就沒有什麼可說話的餘地？這當然並非如此。

醫療作為社會控制的制度

早在1948年，美國社會學者Talcott Parsons即對現代社會中病痛與醫師的角色進行分析， 並據以提出「醫療是一種社會控制的制度」，控制的對象就是病人，因為生病會使人無法克盡社會職責。這並不是一件壞事，可以試想如果社會中生病導致失能甚至死亡的人數太多，這個社會就可能面臨瓦解的危機。在這種概念化之下，生病就是違常，而醫師必須進行診斷並據以治療，盡可能使病患回歸正常狀態。由此可知，當這樣的取向將生病視為一種違常行為，它就不只具有統計學上偏離平均值的意義，也涉及負面的社會評價。即使我們個人可能喜歡偶爾生個小病，好讓自己能從工作、學習或其他社會角色中暫時撤離，但在集體的層次上，健康無疑被認為是一種可取的 (desirable) 狀態，「健康」與「正常」，「生病」與「不正常」幾乎成為同義詞。

當然醫療不會是社會控制的唯一擔綱者，其他還有諸如宗教、法律、教育等等。然而，相較於其他的控制機制，現代醫療體制的獨特性在於：其事業乃植基於具有普世價值的健康之上（雖然健康的定義可能不一），並且是由被認為道德中立客觀、並配備科學權威的專家來掌控。在當代社會中，我們還可觀察到一個明顯的現象：也就是人類生命／生活中有愈來愈多原本屬於正常生命過程或是偏差行為，都被貼上疾病或是異常的標籤，前者如巷子口幾篇好文中曾談及的懷孕生產、養兒育女，美麗與否，或如喜怒哀樂種種悲歡情緒如今都可能被指向不同的病名；後者則是例如犯罪、物質濫用、不符常規的性活動等過去屬於司法、道德範圍的問題，現在則愈來愈納入醫療的管轄領域。

這種醫療控制的觀點，並不在於反對「健康」變成理所當然的社會價值，而是對此的發言權與處置權，侷限在特定團體（醫療專業）手中：意即醫療藉由定義健康與疾病（正常與異常），非預期地支持既有的社會規範，強化了對「不符標準」者或對其行為的控制。有時候，那些標準還會提得太高，或是太過於忽視脈絡因素，使得可能更多人都被判定為需要醫療協助。例如醫療史學者許宏彬就指出衛生署提供用來篩檢精神疾患的「心情溫度計」簡式健康量表可能導致過度醫療介入。在該量表當中，只要得到6分就表示「有情緒困擾」，甚至需要「專業人員」協助，也未能排除面臨壓力事件（例如大學生面臨期中考或期末考）的正常情緒反應。

 

 

過動症與社會控制

這種醫療作為社會控制的取向如何看待過動症？從這個疾病在美國的發展過程來看，雖然是直到1957年才形成「過動性衝動症」(hyperkinetic impulse disorder) 的特定診斷類別（但至今仍並完全穩定，而是持續變化），但事實上，從二十世紀之交，極度好動、注意力短暫、情緒起伏、攻擊行為、與他人起衝突、無法遵守規則、在課堂靜不下來等行為特質，就一直被醫療專業者視為某種「症狀」，並一度認為是「輕度腦傷」(minimal brain damage) 所致（後來因為始終無法找到確切的器質性損傷而被放棄，改成只以外顯行為症狀來界定）。根據醫療社會學者Peter Conrad (2006) 的研究，過動症之所以在1960年代逐漸在美國引發重視，並成為最普遍的兒童精神疾病，很大程度與過動症藥物利他能 (Ritalin) 與 Dexedrine (右旋安非他命) 上市並被批准用於兒童，後續藥廠大量行銷、促使醫師診斷與治療過動症有關。而民間團體，特別是由家長組成的學習障礙兒童協會更是重要推手，有系統地將大量過動症相關資訊散佈進校園當中，促進教師的警覺，以利於將過動症納入學習障礙的類別中。

相較於將孩子不符合社會規範的行為視為發展過程或道德規訓不足的問題，過動症的命名與普及，代表醫療模型成為解釋孩子偏差行為的優勢觀點，逐漸排擠了其它的解釋空間。更由於藥物的治療方式簡單易行（並且有時很有效），疾病的解釋能減輕父母的罪惡感（強調不是管教無方，也提供非體罰的處置方式），又看似能增加孩子的學校適應，因此使得過動症診斷與藥物治療，即使相關爭議從來未曾止息，卻始終呈現出穩定成長的趨勢。然而，Conrad反覆提醒：如果我們把不符合社會規範的行為視為「疾病」，就等於是把問題的來源與處理都放在個人身上（但也許是其他社會因素所造成，例如家庭中的壓力事件，孩子對學校生活的適應問題、課程規畫與安排重認知而輕體能、老師教學方式不能兼顧特定孩子的需求等等），其他層次的處置策略會被限縮（例如集體層次的課程改革、彈性施教，個別層次的家庭介入等等）。易言之，醫療只變成馴化孩子違常行為的手段，而相對輕忽促使孩子形成過動反應的根本肇因。必須強調的是，這樣的取向並非主張過動症只是一種社會建構而不具有真實的疾病地位，而是更強調這種認知與處理方式的「去政治」後果。無論孩子顯現出來的過動行為是否真由某種生物機制所造成（或者更進一步，可能是特定的社會環境與互動影響孩子產生特定的生物機制），用藥都可能成為最快速也最常被訴諸的解答。

 

不同的診斷系統，不同的疾病地位

雖然精神醫學成為認知與處理兒童過動行為的權威知識，但值得一提的是：所謂「西方醫學」或「現代醫學」亦非同質的整體，不同國家仍存在差異的診斷系統，使得同一種實存的身心狀態，在不同系統當中有著不一的疾病地位，或同一種疾病診斷類目，也會隨著系統而可能有不同的診斷要件。特別是在精神醫學的領域，可能由於精神疾病經常不像許多生物性疾病有具體的病灶或明確的致病機轉，對於疾病的本體論、認識論與方法論都還處於不斷演變的過程中，光是目前最受台灣精神醫學界倚重的診斷工具──美國精神醫學會出版的《精神疾病診斷手冊》（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 簡稱DSM）自1952年迄今已歷經七次改版，而另一套由世界衛生組織制定的「國際疾病與相關健康問題統計分類」(International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 簡稱ICD) 也即將進入十一版。

根據目前的DSM-IV-R，過動症臨床診斷評估準則是下面兩個分量表當中至少一個表出現六種或六種以上的症狀，出現頻率與嚴重度高於同齡兒童且持續六個月以上，並依據主要表現形式為分為三個亞型：一是注意力不足型（只有表一達到六種以上症狀），二是過動/衝動型（只有表二達到六種以上症狀），三是混合型（兩個表皆達到六個以上症狀）。另外也要求這些症狀必須在七歲以前出現，並且顯現在兩個場合以上（如學校與家中），並且影響孩子的社交能力與學業成就（註一）。

 

出處：台灣赤子心過動症協會（n.d.），注意力不足過動症家長手冊。台北：社團法人台灣赤子心過動症協會。頁8。

 

有趣的是，如果我們對照另一個診斷系統ICD-10，則會發現相較於DSM中命名的「注意力缺失/過動症」(Attention Deficit/Hyperactivity Disorder)，ICD中對應的診斷名稱則是「過動性異常」（Hyperkinetic disorders），雖然同樣是以注意力不足、過動、衝動等行為表現為判別依據，但相較於DSM-IV-R採取「或／且」的判準，ICD-10則要求必須「都有」，意即同時包含缺乏注意力與過動的症狀（即DSM-IV-R中的混合型），才能被鑑別為過動症。由此可見，主要使用於歐陸與英國地區的ICD-10，比起美系的DSM，對於過動兒童的認定採取更限制性的定義，這也使得過動症在歐洲成為一種相對少見並且嚴重性較高的疾患。這兩套診斷標準之間的差異，部分解釋了過動症在美國相對高的盛行率：根據DSM-IV-TR，ADHD在學齡兒童之間的盛行率約在3%-7%之間（依據抽樣人口與評估方法而有差異）；相對上，採取ICD-10診斷標準的過動性異常，則大概只有1.5%。我們可以從下圖清楚看見不同診斷系統下被認定為過動症的範圍有別：

 

 

法國小孩不會得過動症？

而除了國際性的ICD之外，部分國家仍發展出具有在地特色的診斷系統。根據Marilyn Wedge博士原本發表在「今日心理學」(Psychology Today) 網站上的短文：「ADHD是一個生物-神經學的疾病嗎？令人驚訝的是，這個問題的答案得依據你住在法國或是美國而定。」雖然這篇文章可能是因為受到抨擊而移除，[i]但Wedge的立論乃依據另一位醫療社會學者Manuel Vallée (2010; 2011) 對法國與美國兒童與青少年精神疾病診斷系統的比較，我們可以直接從Vallée的研究一窺端倪。根據Vallée的說法，法國精神醫學界一直謹守自佛洛伊德 (Floyd)、拉崗 (Lacan) 以降的精神分析傳統，其專業組織法國精神醫學聯合會認為DSM系統過於簡化並且不適合法國的獨特脈絡，因此在1983年建立了出自己的分類系統 (Classification Française des Troubles Mentaux de L’Enfant et de L’Adolescent, 簡稱CFTMEA) 來抵禦DSM的國際影響力。但必須說明的是：法國精神醫學界並非拒絕精神疾病的生物取向（法國事實上是精神藥物在歐洲最主要的消費國家之一），而只是拒斥生物化約主義，從而發展出結合了精神分析、現象學與精神藥物學的替代性折衷策略。

與DSM最主要的差異在於：CFTMEA採取精神動力取向 (psychodynamic approach)，認為所謂「症狀」是心理過程功能失常的顯現，具有心理意義（而非只具生物意義），醫師有責任去揭露與理解潛在的失序過程，以確認產生症狀的根本因素（相對上，DSM首重辨識與分類症狀，符合規定要件就可以做診斷）。因此CFTMEA雖然會描述相關的生理與心理症狀，但不像DSM列出症狀檢核表，更沒有說要達到多少數量的症狀就符合診斷標準。精神動力取向的醫師，關心的也不是疾病本身，而是病人的整體、個別獨特性與生命史。尤其在處理兒童的精神疾患，心理社會觀點一直居於優勢地位。

在CFTMEA中，過動被命名為「有注意力問題的過動症」(Hyperkinesis with attention problems)，因而也是較近似ICD的標準。診斷準則中特別要求醫師注意所謂「過度」的行為可能相較於孩子的年齡來說卻是「適當」的，並且考慮病因學與指認「環境相關因素」，例如「情緒、教育、社會與文化缺失，不良對待與忽略」。Vallée認為，正是這種不同的診斷體系與實作，解釋了何以在法國只有較少的孩子符合過動症的診斷；法國系統中所採取的全人觀點，也促進跨科際的治療取向。精神藥物只是其中一種處置策略，且經常在孩子身上被視為是最後的選擇。據稱法國兒童使用過動藥物的比例只有0.05%。[ii]

 

結論

當我們從社會控制的觀點來檢視過動症在當今社會的盛行，並非主張過動症是社會建構的產物或否認其生物醫學的基礎，而是希望揭示疾病的地位經常牽涉到特定社會對於人們應扮演何種角色、具有何種行止的規範性期待。對於許多不會直接造成身心苦痛的疾病來說，往往是社會對於常規界定的寬緊，以及對於違常行為的容忍程度，決定了患者是否受苦，而非本身具有的生物性差異所導致。設想一個孩子因腦內多巴胺分泌與回收異常而產生過動行為，但卻會因為身在開放或封閉的學習環境而得到截然不同的評價與回應，就足以釐清這種受苦的本質。而醫療做為社會控制的系統，挾帶著科學醫學權威，使得我們傾向接受對偏常行為的生物性解釋，從而限縮了對所謂「生物－社會－心理」致病模型中其他面向的關切與介入，同時促進了以藥物來控制症狀、改善個體行為表現的治療選擇。

而藉由不同診斷系統的提出與比較，我們能更進一步反省精神疾病「舉世皆然」的生物普同性預設，將每一套看似普世科學的診斷標準都當成地方知識，檢視特定的疾病類別是如何萌生在特定生理條件與在地意義系統的交互作用中。無論以DSM，ICD或是CFTMEA來認識與處理過動行為，每一套診斷系統都不是絕對真理，生物病理與相對應的治療更非思考與回應孩子違常問題的唯一方式。因為後者經常涉及意義與價值取捨，關乎我們期待（或者接受）一個孩子是什麼樣子，擁有多少程度的自由，以及有多少空間去犯錯。唯有真正意識到生物醫學模式的「能」與「不能」，「精神醫學」（psychiatry）才能真正擁抱生物-心理-社會模式的疾病與介入觀，最終實踐其希臘文原意：醫治靈魂（treatment of the soul）。

 

參考文獻：

Conrad, Peter. (2006). Identifying Hyperactive Children: The Medicalization of Deviant Behavior (Expanded Edition). Ashgate.

Vallée, Manuel. (2010) Bio-Medicalizing Mental Illness: The Case of Attention Deficit Disorder. In Understanding Emerging Epidemics: Social and Political Approaches, ed. Ananya Mukherjea, vol. 11 of Advances in Medical Sociology, ed. Barbara Katz Rothman, pp. 281-301. Dallas: Emerald PressVallée, Manuel. (2011). Resisting American Psychiatry: French Opposition to DSM-III, Biological Reductionism, and the Pharmaceutical Ethos.” in The Sociology of Diagnosis, ed. P. J. McGann and David Hutson, vol. 12 of Advances in Medical Sociology, ed. Barbara Katz Rothman, pp. 85-110. Dallas: Emerald Press
[i]雖然Psychology Today已移除開文，但有興趣者仍可從另一網站閱讀到原始全文：http://www.huffingtonpost.com/marilyn-wedge-phd/adhd_b_1310973.html

[ii] Vallée的研究隱含著法國的診斷系統與對兒童過動行為的處置優於美國的判斷。但法國的精神醫療實作一直受到不少抨擊，特別是對於（美國系統中）過動症與亞斯柏格症 (Asperger syndrome) 的低度診斷。其他研究者也發現，當採取DSM的診斷標準，法國小孩罹患ADHD的盛行率與美國兒童相似 (Lecendreux, M., Konofal, E. and S. V. Faraone, 2011, Prevalence of Attention Deficit Hyperactivity Disorder and Associated Features Among Children in France. Journal of Attention Disorders 15: 516-524)。