還孩子做自己行動聯盟

作者：留佩萱

今年三月，台灣新聞報導指出國會出現質疑國內過動症「注意力缺失/過動症」(Attention Deficit Hyperactivity Disorder， 以下簡稱ADHD) 確診與用藥過於草率的問題。目前，台灣社會也有諸多聲音，針對「有ADHD症狀的兒童」在沒有經過詳細評估也沒有機會嘗試其他非藥物治療方式之下就開始服用利他能 (Ritalin)的現象，憂心非但沒充分檢討甚且擴大而不斷提出呼籲。由於利他能這個藥物被美國緝毒局 (Drug Enforcement Administration) 列管的第二級藥物 (Schedule II drug，和古柯鹼、嗎啡同一個等級) ，過度使用的確有造成高度依賴性的疑慮。

在美國，估計每十位小孩就有一位被診斷為ADHD，在台灣，據兒童精神科估計台灣有5至7%的注意力不足過動兒。這幾年來，因疑慮看診的人數也不斷攀升。到底ADHD是什麼？小孩出現過動、分心、衝動行為就是ADHD嗎？當醫生說我的小孩要吃藥時，我還能怎麼做？

 

我的小孩有ADHD，誰說了算？

目前台灣對於心理疾病的診斷，是和美國一樣用《精神疾病診斷與統計手冊》(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，簡稱DSM，二○一三年出版第五版，簡稱DSM-5)。DSM是以一種很主觀的依照「徵狀」來診斷的方式，如果精神科醫師認為你有符合這些疾病特徵，就可以診斷你有這個「疾病」。從一九五二年DSM剛出版到現在，心理疾病的定義也隨著時間在改變，譬如DSM第二版將同性戀列為心理疾病，但到第三版時將同性戀從心理疾病中去除。

DSM對於ADHD的診斷分為「注意力不集中」(Inattention)以及「過動與衝動」(Hyperactivity and impulsivity)兩大類。在「注意力不集中」類別中共列有九種症狀，如果孩子出現其中六種症狀 (這些症狀要持續出現六個月，並且這些症狀出現在不只一種場合，像是要同時出現在學校和家庭)，此外，這些症狀要和兒童發展階段不符合，而且足以對兒童的社交、學業表現、生活造成重大影響。這樣情況下，醫生就可以診斷孩子有注意力缺失。

但判定「注意力不集中」或是「過動與衝動」的症狀列表很主觀──像是無法維持注意力、別人說話時沒在聽、缺乏組織能力、常忘東忘西、無法安靜地在位置上坐著、經常動來動去、話很多…等等。孩子在很多種情況下都可能出現這樣的行為，像是睡眠品質不好時孩子可能就無法專注，或是當孩子周遭發生一些讓他們擔心害怕的事情 (像是父母經常爭吵、要離婚)，這些焦慮與恐懼也可能讓孩子動來動去無法專注。或是，孩子可能因為視力、聽力問題，或是學習跟不上，導致在學校上課時坐不住…。

當這些症狀通通被用來診斷疾病時，我們就忽略了去檢視症狀背後的原因。於是，當孩子出現分心、過動、衝動時，教育體制匆促地要孩子去就醫，許多醫生匆促地用DSM的症狀列表幫孩子診斷，然後告訴家長：你的孩子有ADHD，要吃藥。

 

美國醫師呼籲，藥物應該是最後一個治療方法

美國《今日心理學》雜誌在二○一五年七月刊登了一篇文章，由杜克大學醫學院教授Allen Frances醫師撰寫，呼籲精神科醫師們在開立ADHD藥物給兒童時要特別謹慎，Frances醫師在文章中寫道：「我無法想像醫生們在簡短的評估兒童之後就讓兒童吃藥，但這是現在很普遍的事情。」

通常醫生開藥之後，家長都會立刻照著醫師的指令讓孩童吃藥，Frances醫師建議家長不要只聽「一種意見」，而是應該去尋求其他專業人士的意見，聽聽其他專業的人怎麼說，因為讓孩童吃藥是一件會對孩子影響很大的事情，需要經過仔細地討論再做決定。

英國兒童心理學家Dave Traxson認為，現在因「心理及精神疾病」而服用藥物的孩童人數大幅增加，而這些藥物帶來的作用通常是傷害大於幫助。因此，Traxson建立了一份給精神科醫師的開藥前的參考守則，這份守則請醫師在開立精神科藥物給兒童前先仔細想一想，像是：「有完善的研究顯示這個藥物對於孩童 (這個年紀、性別、社會群體)有效並且是安全的嗎？」「這位孩子在不同的場合都有出現這些症狀嗎？」「孩子的家長以及相關專業人士都認為孩子的問題嚴重到需要使用藥物嗎？」「孩子生活中是否有發生什麼事情或是壓力源可能解釋出現這樣的症狀？」「孩子已經試過其他心理或是社會療法了嗎？」「這個藥物有那些副作用會造成傷害？」…等等問題。(完整清單請參見「給精神科醫師的開藥守則──開藥給兒童前，請先思考這些問題」)

當然，某些孩童的心理或是行為問題的確需要使用藥物，但是，讓孩童吃藥應該要是在已經採用其他治療方法後的最後一個手段，絕對不能是最優先使用的治療方法。但很不幸的，現在很多醫生都這麼做。Frances醫師呼籲家長，「如果醫生在很簡短的評估後就開立藥物，或是還沒試過其他治療方法，家長請絕對不要輕易就接受讓孩子吃藥。」

美國加州理工大學腦神經科學教授David Anderson 也對現在ADHD藥物的濫用感到擔憂，認為藥物應該要是治療的最後一種方式。Anderson教授認為，治療ADHD的第一個方法不應該是藥物，而應該是要先採取行為治療方法，以及從環境和教育系統中進行改變。

 

不用藥，也能有效治療ADHD的方法

過去，因為醫師的宣傳，以及藥廠印製ADHD教育手冊，發送到學校向家長和老師宣導有ADHD的孩童一定要吃藥，導致社會上一般大眾把「治療ADHD」和「吃藥」緊緊相扣，甚至認為「吃藥」是治療ADHD的最有效方法 (可參見文章「有ADHD就該吃藥嗎？」)

美國研究ADHD專家Daniel Amen醫師有好幾本關於ADHD的著作，在他的診所(Amen Clinic)上也提到，傳統上，藥物被認為是治療ADHD的主要方法，許多人只被醫生簡短評估後就開始使用興奮劑藥物，而這些藥物通常帶來的傷害大過好處。Amen醫生建議幾種非藥物治療ADHD的方法，包含「神經回饋治療」(Neurofeedback)、Mindfulness (在台灣被翻作「內觀」或是「正念」)、改變飲食、以及運動，以下簡單介紹這四種非藥物療法；

 

1.利用神經回饋，孩子可以自己訓練大腦
現在已經有許多研究顯示神經回饋能夠有效的治療ADHD，在我唸書的學校附近區域的心理諮商診所也都有提供神經回饋。人的大腦一生中都會改變，科學家稱為「神經可塑性」(Neuroplasticity)。很多東西都可以改變大腦──你的經驗、環境、新的學習…等等。神經回饋就是利用這個原則，利用人的大腦會自己學習而改變來訓練大腦。做神經回饋的方式很簡單，治療師在孩子的頭上貼腦波感應器，接著讓孩子玩電腦遊戲──譬如一個小機器人在走迷宮，而這個遊戲會依照孩子腦波的數值而改變。如果治療的目標是要降低某個特定腦波，當腦波數值太高時，遊戲裡的大怪獸就快開始接近小機器人，而孩子要做的事情就是練習降低這個特定腦波(譬如，治療師會告訴孩子身體放鬆、專注於呼吸)，讓大怪獸遠離小機器人。藉由電動遊戲，孩子練習訓練自己的大腦。雖然神經回饋已經被研究顯示有效治療ADHD，但在台灣並不普遍，你不一定找得到能夠提供神經回饋的心理諮商診所，那該怎麼辦？

2. 讓孩子練習察覺、感受當下

「內觀」(Mindfulness，也翻作「正念」) 近年來在美國被大量融入心理治療當中，與神經回饋的效果相似，越來越多的研究顯示練習內觀能夠改變大腦。內觀的概念很簡單，指的是一個「察覺當下」的狀態──察覺身體有哪些感覺、心理有哪些情緒。練習內觀的方式有很多，靜坐 (meditation)就是其中一種方式──找一個安靜舒服的地方讓孩子坐下來或是躺下來，閉上眼睛，專注於吸氣與吐氣。精神科醫師Lidia Zylowska在接受美國ADDITUDE (美國一份關於ADHD的雜誌) 採訪時表示，「內觀聽起來很有宗教意味，因為一些宗教的確融入這個元素。但內觀本身的概念和宗教無關，這是一個增加覺察的練習，察覺當下身體的感受以及情緒。」每天幾分鐘的時間讓孩子練習覺察自己的情緒和感受、專注於自己的呼吸，就能夠幫助有ADHD的兒童增加專注力、減少衝動行為、並且更能釐清與表達自己的情緒與感受。(關於如何幫助小孩練習Mindfulness，可以參考文章「想像和青蛙一樣坐著──六種給小孩的放鬆方法」)

3.減少分心與過動，從改變飲食開始
孩子每天吃的食物也會影響到情緒與行為。美國醫師Sandy Newmark在他的著作中提到，很多兒童出現過動、衝動、分心等行為是因為不健康飲食所造成。Newmark醫師建議家長要注意每天提供給孩子的飲食，盡量攝取含有高蛋白的食物 (Protein-rich food)，高蛋白食物可以幫助製造腦內神經物質，也可以避免血糖突然升高而造成的過動現象。另外，還要減少糖類的攝取，因為大量糖類的攝取會導致血糖立刻上升，造成胰島素的大量分泌，因而讓人感到疲倦、無法專注。除此之外，一些食品添加物像是糖果或是巧克力上的人工色素也會導致孩童增加衝動、分心現象。心理治療師Marilyn Wedge博士在她的著作中提到，某些國家像是法國和芬蘭，家長和學校都非常重視孩童的飲食，讓孩子從小就食用新鮮的蔬果以及水，而不像美國學校提供熱狗、漢堡、洋芋片、冷凍食品，以及甜飲當午餐。家長及學校如果能為孩子每天吃的食物把關，就能降低孩童許多分心以及過動現象。

4.增加肢體活動量，減少過動症狀
Amen醫師也推薦運動作為ADHD治療方法。運動不僅能夠讓大腦分泌腦內啡，也能夠增加身體和大腦的血流量。二○一四年在美國小兒科醫學期刊上的一篇研究 就顯示了增加肢體活動量能夠降低孩童ADHD的症狀。從臨床經驗上，Amen醫師也看到了增加運動量與降低ADHD症狀的關聯性。Amen醫師建議他的病人每天至少要有三十到四十五分鐘的快走運動。美國兒科醫學學會則是建議每一位孩童每天至少要有六十分鐘的肢體活動時間。心理諮商師Marilyn Wedge在她的書中提到一個例子，一位孩子被醫生診斷為ADHD並且開立藥物Adderall，這位孩子的家長沒有直接去領藥，反而是來找心理諮商師，Wedge和家長一起討論要如何幫助孩子──於是，這對家長讓孩子加入學校球隊、周末花時間帶孩子一起運動爬山、老師也讓孩子負責照顧教室裡的植物 (讓孩子有機會站起來走動澆水)，幾個月過後，這位孩子的ADHD症狀就大幅降低。

 

用心，取代用藥

使用藥物治療對孩子身邊的大人來說是一個省事的方式，而採用非藥物療法則會帶給家長和老師很多「麻煩」──試著想想看，如果今天班上有五位孩子被診斷為ADHD，其中四位孩子都在吃藥，而當老師每天有做不完的事情時，老師會願意為了第五位孩子改變教學方式以及教室環境嗎？如果家長每天工作時數很長，周末都要加班，家長會有時間定期帶孩子去見心理諮商師嗎？下班後及周末有時間帶孩子去運動嗎？當孩子一整天有大量時間待在教室裡，連放學後都要繼續待在安親班寫作業或是要去補習，這樣孩子會有足夠的肢體活動嗎？而當孩子每天的行程都被塞滿滿，會有時間去練習覺察自己的情緒和感覺嗎？

現在，ADHD就像流行病一樣「傳染」開來──越來越多的孩子被診斷為有ADHD，越來越多的孩子從小就開始吃藥。其實，ADHD並不僅僅是一個孩子或是一個家庭單獨的問題，這是一個需要社會大眾以及公共政策一起重視的問題。我們需要這個社會以及政策支持家庭、支持學校老師，這樣家庭和學校才能夠給孩子完善的教育和照料。用心，才能取代用藥。

 

*本文刊登在人本教育札記2016年6月號

留佩萱目前為美國賓州州立大學 諮商教育博士候選人 ，作者部落格

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參考資料：

1. A Checklist To Stop Misuse Of Psychiatric Medication In Kids
2. The neuroscience of ADHD
3. Healing ADD without Medication: 5 Options
4. 美國醫師Sanford Newmark的著作 “ADHD Without Drugs – A Guide to the Natural Care of Children with ADHD“
5. 美國心理治療師Marilyn Wedge博士的著作“A Disease Called Childhood: Why ADHD Became an American Epidemic.”
6. Effects of the FITKids Randomized Controlled Trial on Executive Control and Brain Function
7. Mindful Awareness: Treating ADHD with Meditation